Калоев vs Нильсен

Заключение расследования авиакатастрофы «ТУ-154» с семьей Калоева (pdf, 4 мегабайта).
Я, если честно, думал, что Нильсена не отстраняли от работы и не наказывали потому что он ни в чем не виноват. Но оказалось не так.
Непосредственными причинами катастрофы названы: 1) слишком поздно поступившее предупреждение об опасности столкновения от диспетчера, а во-вторых, снижение, выполненное командой «ТУ» и продолжавшееся даже после того, как сработала система предупреждения об опасности столкновения («TCAS»). Хотя это, вроде бы, запрещено инструкцией для пилотов (кое-где писали, что Нильсен на «ТУ» передавал, что неисправны, дескать, ваши приборы, но в заключении это, вроде бы, не подтверждается). Вдобавок, тренировок по использованию этой системы у команды «ТУ» не было. Плюс еще — даже у второго пилота «Боинга» за последний год налетано часов больше, чем у инструктора «ТУ», хотя стаж команды «ТУ» и признан расследованием приемлемым. При этом в «ТУ» все-таки заметили до столкновения предупреждение TCAS, а потом — и сам «Боинг», не по приборам, а визуально.
Условиями, способствовавшими аварии, названы: 1) нескоординированность инструкций, регламентирующих такие ситуации (противоречие инструкций, написанных в разных странах, инструкциям от самих производителей TCAS), а также 2)то, что в спокойные периоды, когда мало самолетов, на рабочем месте мог дежурить только один диспетчер, а руководство компании контролировать их присутствие на рабочем месте не могло и смотрело на это сквозь пальцы.